湖南法治報訊(通訊員 張海波 車璐煬）員工在工作期間突發(fā)意外身故，因公司為其購買了《團體意外傷害保險》，家屬向保險公司申請理賠卻遭拒絕。近日，衡陽市南岳法院審結一起意外傷害保險合同糾紛案件并結合雙方過錯及法律規(guī)定，酌情判令保險公司支付保險金。
基本案情
2023年8月，某公司為其全體員工向被告某保險公司投?！秷F體意外傷害保險》：意外傷害身故保額30萬元/人，意外傷害醫(yī)療保額3萬元/人，保險期限一年。2023年12月，該公司員工（歿者）在工作期間突然倒地不起，送醫(yī)后因顱內多發(fā)出血搶救無效死亡。
事件發(fā)生后，歿者家屬向被告保險公司提交理賠申請，主張歿者系工作中遭受意外傷害導致死亡，要求保險公司按保險合同約定支付相應理賠金。但被告保險公司審核后，以歿者身故情形不符合保險合同約定的“意外傷害”責任范圍為由，作出拒賠決定。雙方協(xié)商無果，歿者家屬遂訴至法院，要求被告保險公司履行保險合同義務。
法院審理
本案的爭議焦點為歿者是否因意外傷害事故死亡。案涉《團體意外傷害保險》明確約定：“【意外傷害】指以外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害?！北景钢?，原告已依約提交醫(yī)療等資料，初步證明歿者系非正常死亡，但被告保險公司主張，歿者本身有基礎病，相關醫(yī)療資料無法說明死亡成因系意外事件。
法院認為，死亡原因需專業(yè)醫(yī)學認定，現(xiàn)有證據(jù)僅描述歿者死亡現(xiàn)象，未明確死亡原因，既無法確認其死因屬于意外，也無法排除意外情形。保險公司作為專業(yè)機構，接到報案后未核實歿者確切死因，未履行善良管理人注意義務，對死因無法查明存在過錯；原告已提供全部相關證明，完成舉證義務。根據(jù)《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（三）》第二十五條規(guī)定：“被保險人的損失系由承保事故或者非承保事故、免責事由造成難以確定，當事人請求保險人給付保險金的，人民法院可以按照相應比例予以支持”，法院酌情判令保險公司按50%比例支付保險金150000元。
法官說法
民事訴訟中雖遵循“誰主張，誰舉證”原則，但在特殊情況下，舉證責任應作適當調整。本案中，歿者家屬已盡其所能提交了全部相關證明材料，履行了法定舉證責任，而保險公司作為專業(yè)保險機構，具備專業(yè)理賠能力和完善流程，在索賠人完成舉證后，應承擔反駁相關事實的舉證責任，不能僅以“死因不明”為由消極拒賠。
責編：陳梓浪
一審：曾金春
二審：伏志勇
三審：萬朝暉
來源：湖南法治報
